習志野市の【痛みの少ない】歯医者なら

医療法人社団 ほほえみ会 

スマイルデンタルクリニック

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局所麻酔の方法、効果、摘容量などについて

局所麻酔の方法、効果、摘容量などについて

歯科診療の現場では麻酔が頻繁に行われています。

 
 
各種麻酔法

痛みをとる方法

  • 浸潤麻酔法…麻酔薬を打った部分だけ痛みがなくなります。
  • 伝達麻酔法…打った部分よりも末梢側の痛みや麻痺がすべてとれます。

意識レベルを下げる方法

・精神鎮静法(意識は残したまま歯科治療を受けやすくする方法)。不安や嘔吐反射の強い患者、全身疾患のある患者などに適応。

★今回はその中でも最も多く用いられる浸潤麻酔についてのトピックスです★

軽度の虫歯の治療などを除いて、歯科治療の現場では多く場合麻酔が必要となります。浸潤麻酔の際の痛みをとる方法には次の5つがあります。

(1)表面麻酔法を利用 

(2)鋭利で細い針を使用する。

(3)粘膜の痛点分布を考慮 

  口腔粘膜における痛点分布 ⇒前歯部>臼歯部、歯肉頬移行部>歯間乳頭

(4)粘膜を緊張させて刺入する

(5)体温に近い温度の薬液を用いる

表面麻酔について

まず注射に先立ち表面麻酔を行います。

組織浸透性が良好で浸潤麻酔より高濃度の麻酔薬です。浸潤麻酔、伝達麻酔の刺入時の痛みを刺入時の痛みを軽減します。ワッテ等で防湿しながら目的の箇所へ塗布します。他にも、印象採得時の嘔吐反射の軽減(スプレー)などの効果があります。

浸潤麻酔法の分類

浸潤麻酔は、針先を口腔組織内のどこまで進めるかによって、使い分けをします。

(1) 粘膜下注射法  軟組織やのう胞の摘出、膿瘍切開、歯肉切除、外傷の小手術など

(2) 傍骨膜注射    有髄歯の切削、(充填、カドウ形成、支台歯形成など)臼歯部、特に下顎の抜歯や抜髄では効果が不十分なこともある。

(3) 骨膜下注射法   有髄歯切削、抜髄、抜歯、

(4) 歯髄腔内注射   抜髄時など他の浸潤麻酔がどうしても奏功しない時に用いる。

(5) 歯根膜内注射法  骨膜化注射法が奏功しない時に使用する。

 

抜髄と歯冠形成の局所麻酔

(1)神経の走行について考える 

抜歯や歯冠形成時に麻痺すべき神経は歯髄です。歯髄神経は根尖孔よりでて上顎は上歯槽神経へ、下顎は下顎神経へ合流します。

抜歯や歯冠形成時の麻酔には、通常は浸潤麻酔を用いることで事足ります。浸潤麻酔部位には、歯肉部、根尖部、歯根膜部などが選ばれます。複数歯の抜歯や、浸潤麻酔のみで不十分なときは伝達麻酔が用いられます。

(2)骨の形態について考える 

上顎は皮質骨が薄く、多孔質、頬側の根尖部の骨は骨表面に位置することが多いです。よって、容易に麻酔薬が骨に浸潤、浸透して根尖部に達し、歯髄の麻痺が得られます。

上顎小臼歯、大臼歯部口蓋根は、頬側からの麻酔薬が比較的容易に浸透して麻痺が期待されます。しかし、麻痺に時間を要したり、不完全な場合には口蓋側への麻酔も必要となります。 

一方、下顎は皮質骨が厚く、表面の骨小孔が少なく、前歯以外は根尖が表層から離れています。従って、犬歯、小臼歯、大臼歯に移行するにつれて浸潤麻酔のみでは麻痺は期待が乏しいです。

薬液量について考える

麻酔薬の注入量に関しても気を配って確認しながら薬液量を決定しなければなりません。2%リドカインの最大有効量(極量)は、単味(血管収縮約無添加)なら200mg、エピネフリン添加なら500mgです。( 正確には体重1kg当たり7mgです)

リドカインは1ml中に20mg含まれているので、1.8mlカートリッジには36mg含有されています。

極論を言えば10本以上投与したとしても上限に達しません。

麻酔がなぜ効かないことがある理由について

(1)特に下顎臼歯部への浸潤麻酔は骨が緻密であり麻酔薬が浸潤しにくい

(2)化膿性の炎症がありphが低下している場合

(3)多量の飲酒歴

局所麻酔の胎児への影響

ほとんどありません。むしろ持続的な歯痛や感染源を放置するほうが問題です。

次に、極まれですが局所麻酔によって起こる全身的偶発症について述べておきます。

局所麻酔の全身的偶発症
  1. 神経性ショック(疼痛性ショック)
  2. 過換気症候群
  3. 局所麻酔中毒
  4. アナフィラキシショック
  5. メトヘモグロビン血症
  6. エピネフリン過敏症

局所麻酔に関連する全身的偶発症の過半数は神経性(疼痛ショック)だそうです

神経性ショックについて

歯科治療に対する不安・恐怖心、緊張などの精神的ストレスや痛み刺激により迷走神経緊張状態となり起こります。

症状

顔面蒼白、曝気、嘔吐、冷汗、意識障害、血圧低下、徐脈

処置

ただちに歯科治療を中止し、バイタルサインをチェック

(1)水平位とし、両下肢を挙上する。(ショック体位)

(2)酸素吸入を行う。

 

症状の改善が見られない場合には、

(3)静脈路の確保と輸液

(4)硫酸アトロピンの静脈内投与

参考:ショックの経過

原因は様々であるが、その症状および経過には共通点が多いです。

1・循環障害が軽度な場合

循環調節メカニズムの代償作用によって、心拍出量、血圧は正常範囲に戻る

2・循環不全が長引くと

障害が高度になり、循環調節機構による代償作用が限界に達し、心拍出量、血圧が回復しなくなり、循環系の病態が悪循環に陥る。

3・最終的に

細胞の酸素欠乏の結果、機能的・器質的障害が現れ、治療に反応せず死に至る不可逆性ショックに陥る。

局所麻酔中毒について

局所麻酔中毒に関しては、以下の2つのタイプがあります。

  1. 局所麻酔薬過量投与による血中濃度上昇:遅延型
  2. 血管内誤注入による血中濃度急上昇:即時型

局所麻酔中毒はアナフィラキシーショックなどとはまったく異なる現象です。アレルギーは投与量に関係なく発現するが、一般的に局所麻酔中毒は過剰投与が原因となる。しかしながら、局所麻酔を血管内に誤注入した場合は、局所麻酔薬の血中濃度が急激に上昇するため、少量の麻酔薬でも発現することがありますので、2つのタイプがあります。

症状

1)初期 中枢神経刺激症状(延髄及び皮質の刺激)

     頭痛興奮多弁顔面紅潮、不安感、悪心、嘔吐、脈拍数増加頻脈、血圧上昇

(2)中期 中枢神経刺激症状(延髄の刺激、皮質の抑制)間代性のけいれん

(3)末期 中枢神経抑制症状(延髄及び皮質の抑制)①血圧低下、脈拍数減少、呼吸抑制、チアノーゼ、意識消失、心停止

対処法
  1. 気道確保
  2. 酸素吸入(呼吸抑制があれば人工呼吸)
  3. 静脈路確保(薬剤投与のため)
  4. けいれんが起こったら→抗けいれん薬(ジアゼパム静注)
  5. 咬傷防ぐためバイトブロックやガーゼをかませる
  6. エピネフリンを添加する伝達麻酔法を使用する(薬液量すくなくてすむ)
  7. 薬液の注入はゆっくり行う(血中濃度急上昇を防ぐため)
  8. 薬液注入前に吸引テストを行う。(血管内誤注入を防ぐため)

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